نام* نام خانوادگی * نام پدر تاریخ تولد * شماره شناسنامه کد ملی * محل تولد تابعیت تلفن منزل کد پستی ایمیل نشانی محل کار * تلفن موبایل* تصویر پروانه کسب *
دارای کد اقتصادی می باشد بلهخیر دارای کارت بازرگانی می باشد بلهخیر مساحت انبار (مترمربع) درخواست نمایندگی جهت شهر : * استان : * دارای جمعیت : در صورتی که در زمینه فروش مخازن پلی اتیلن فعال هستید نام شرکت های طرف حساب را ذکر نمایید *