نام



نام خانوادگی



نام پدر



تاریخ تولد



شماره شناسنامه



کد ملی



محل تولد



تابعیت



تلفن منزل



کد پستی



ایمیل



نشانی محل کار



تلفن موبایل



تصویر پروانه کسب



دارای کد اقتصادی می باشد
بلهخیر


دارای کارت بازرگانی می باشد
بلهخیر


مساحت انبار (مترمربع)



درخواست نمایندگی جهت
شهر :


استان :


دارای جمعیت :



در صورتی که در زمینه فروش مخازن پلی اتیلن فعال هستید نام شرکت های طرف حساب را ذکر نمایید