نام*



نام خانوادگی *



نام پدر



تاریخ تولد *



شماره شناسنامه



کد ملی *



محل تولد



تابعیت



تلفن منزل



کد پستی



ایمیل



نشانی محل کار *



تلفن موبایل*



تصویر پروانه کسب *



دارای کد اقتصادی می باشد
بلهخیر


دارای کارت بازرگانی می باشد
بلهخیر


مساحت انبار (مترمربع)



درخواست نمایندگی جهت
شهر : *


استان : *


دارای جمعیت :



در صورتی که در زمینه فروش مخازن پلی اتیلن فعال هستید نام شرکت های طرف حساب را ذکر نمایید *